Meldung positiv getesteter Personen (PCR-Test)

Meldung positiv getesteter Personen

Datum der Meldung *

Ich melde... *

Mein Verhältnis zur positiven Person (z.B. Mutter, Vater, kein Verwandtschaftsverhältnis, ...)

Datum des Tests *

Bereits vorliegende Testergebnisse füge ich bei:

Isoliert ab

Daten der positiv getesteten Person

Name *

Vorname *

Geburtsdatum *

Telefonische Erreichbarkeit *

E-Mail-Adresse *

Anschrift *

Ich bin gehörlos, bitte kontaktieren Sie mich per E-Mail.

nein

Meldung Teil 2

Die positiv getestete Person hat Krankheitssymptome. *

nein

ja, folgende:

Symptome

Wenn ja, seit wann bestanden die ersten Symptome?

Die positiv getestete Person ist geimpft.

nein

Impfstoff 1. Impfung

Datum der 1. Impfung

Impfstoff 2. Impfung

Datum der 2. Impfung

Impfstoff 3. Impfung

Datum der 3. Impfung

Vorerkrankungen:

Hausarzt

Meldung Teil 3

Arbeitet die positiv getestete Person in einer Einrichtung wie beispielsweise Pflegeheim, Krankenhaus, Schule, Kita, ...? *

nein

ja, folgende (mit Adresse):

Einrichtung

Weitere Angaben

Hinweis:
Mögliche Kontaktpersonen (ungeimpft und nicht genesen) melden sich bitte ebenfalls über das entsprechende Formular.

Datenschutz *

Ich habe die Datenschutzerklärung gelesen und bin damit einverstanden.

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